在職職工看普通門診，7月起可以報銷了
7月1日起，鄭州市將正式啟動實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度。今后，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)院門診就醫(yī)，將可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇，在職職工一年最多報銷1800元、退休職工一年最多報銷2300元。這是記者從鄭州市醫(yī)療保障局獲得的信息。
職工醫(yī)保啟用互助共濟保障新模式
此前，鄭州市職工基本醫(yī)保制度實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，即“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病”。然而，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不完。
為深化醫(yī)療保障制度改革，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，7月1日，鄭州將啟動實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。新政按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的基本原則，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。
個人賬戶計入辦法調(diào)整，為本人參保繳費基數(shù)的2%
新政實施后，將調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，也就是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，將現(xiàn)行的個人賬戶計入辦法調(diào)整為“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，其余繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元”。
職工年度最高支付限額1800元
新政實施后，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工普通門診費用保障。新政規(guī)定，對我市參保職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，在省級三級甲等醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付比例為65%。退休人員提高10個百分點。
起付標準按次設(shè)定，每次40元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標準。在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元。
個人賬戶可用于父母、子女合規(guī)醫(yī)療費支出
新政探索開展家庭共濟，明確個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
此外，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。但是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
智能監(jiān)管醫(yī)?；鸢踩\行
新政實施后，參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、居民身份證等）在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費用，按規(guī)定由個人賬戶支付或醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。
為加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，我市將充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，確保基金安全高效、合理使用。
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